投保时不调查被保人既往病史，理赔时却要调查，这是套路吗？

文章来源:        发布时间:2020年05月16日

有人说，保险公司明明有能力对既往病史核实，为什么不在投保时核实，偏偏要等到最后赔付的时候再去调查呢？

其实，有能力去做，不代表想要去做。

为什么保险公司不会在客户投保时，对所有人都进行既往病史调查呢？

一、投保前不进行全量调查的原因

原因其实很简单，主要有两个。

一是因为保险合同是最大诚信合同。我们投保人有义务在投保时，将自己的既往病史和健康异常状况告知保险公司。保险公司认为我们告知他们的情况就是真实的，如果健康告知全部勾否，保险公司也默认我们是如实阐述的。这就是最大诚信的内涵所在。

当然，国内保险遵循的是有限告知原则。健康告知问到的情况我们要如实告知，没问到的情况，即便我们存在异常，也不需要告知保险公司。

但只要是健康告知上出现的健康询问，我们都有义务如实告知保险公司。

二是因为调查成本的原因。如果对所有客户的投保单都进行既往病史调查的话，将消耗大量的成本。而且绝大多数客户的健康告知情况还是属实的。如果只是为了某些人的不如实告知情况而进行全量调查的话，将会造成不必要的成本浪费。

因此保险公司通常会设定一个免体检额，当你投保的保额低于免体检额时，完全以你的健康告知情况为核保依据；当你投保的保额高于免体检额时，才会安排进行体检，因为保险公司认为这时候风险较大。

通过免体检额的设置保险公司可以达到节约成本，又防范重大风险的目的。

如果对所有被保人都进行全量调查的话，增加的成本反而有可能转嫁到我们投保人自己身上，导致保费增高，这自然也不是我们所希望看到的事情。

二、保险公司应该改进保前调查吗？

上面两个原因决定了保险公司对待健康告知的态度。

但不可否认的是，确实有一部分人不是故意不告知异常情况，而是真的忘记了既往病史。

如果因为无意的行为导致日后拒赔，这又显得不是特别合理。因此保险法中会有两年不可抗辩这一个特殊条款，来保护投保人、被保人和受益人的利益。

但是两年不可抗辩条款也不是万能的，我们也不能因为有两年不可抗辩条款，而降低对保险公司的要求。我认为保险公司也应该积极采取措施，来缓解因为健康告知问题而和客户之间产生的矛盾。

目前我们已经可以看到一些比较积极的苗头了，这就是对大数据的应用。

已经有保险公司开发了大数据拦截系统。在投保人进行投保申请时，可以通过大数据比对来识别客户的风险。

如果客户之前在其他保险公司有发生过拒赔、条件承保、发生过理赔、医保卡使用次数过多或消费金额较大的情况，就会被保险公司的大数据系统给识别出来。这时候就不能直接承保了，而是要经过保险公司的人工核保。

当然识别系统是否可靠，就要看大数据是否精确了。随着全国医保联网工作的推进以及保险公司数据的互通，未来大数据拦截系统有望更加精准。

还有一些保险公司我认为做得非常不错，在客户申请投保时，会要求所有被保人都提供最近一年的体检报告，通过体检报告来识别客户的健康风险。

如果所有保险公司都能将线下识别和大数据智能识别相结合，那么一定能够大量排查出被保人的风险。将风险识别工作前置，有利于降低拒赔率、提升客户的满意度、并且缓解和客户之间的矛盾！不应用一句“全部调查成本过高”就把自己创新的路给堵死了！